先生があなたに伝えたいこと
【五十嵐 達弥】人工関節手術を受けられた患者さんの術後の満足度を向上させることが最大の目標です。
Q.股関節、膝関節がご専門の先生に、今回は特に人工関節手術のお話を伺いたいと思います。その前に、先生は釧路から志願してこちらの病院へ来られたそうですね。何かお考えがあったのでしょうか？
A. 人工関節手術の症例数が多い整形外科専門の病院で、自分自身の手術手技によって術後の患者さんの満足度を少しでも向上させたいと思ったからです。最近は人工関節の機種、構造や手術手技が昔よりも格段に進歩しています。人工関節は術前の痛みから開放され、より良い生活を送るための有効な手段となっておりますが、なかには術後の満足度が低い患者さんもおられます。そういう方を一人でも減らしたいという思いがあり、こちらの病院へ移りました。この病院の人工関節手術症例数は全道、全国的に見て極めて多いです。高い専門知識をもつ習熟したスタッフが多く、患者さんの生活の質を上げたいという気持ちでやっております。医師だけがいくら良い手術してもダメで看護師、リハビリ、放射線技師、医療事務などの取り巻くスタッフの協力がとても重要なんです。
Q. 股関節、膝関節の構造と人工関節になる可能性のある疾患について教えてください。まずは股関節からお願いします。
A. 股関節はいわゆる球関節です。骨盤側の臼蓋（きゅうがい）に球形の大腿骨頭（だいたいこっとう）がはまり込む構造になっています。人工関節になり得る疾患としては、変形性股関節症（へんけいせいこかんせつしょう）が圧倒的に多く、ほかにも大腿骨頭壊死症（だいたいこっとうえししょう）や関節リウマチなどがあります。
Q. 最も患者さんが多いという変形性股関節症はどこがどのように悪くなるのですか？
A. 骨の表面は数ミリの軟骨で覆われているのですが、この軟骨がすり減ってしまうんです。正常の軟骨はツルツルとしていて滑りが良いのですが、すり減るとザラザラになり変形が進み、ひっかかるようになって動きが悪くなって、痛みが出ます。骨頭がつぶれるなどの変形が進むと足が短くなり、跛行（はこう：足をひきずって歩くこと）も出てきます。
Q. 変形性股関節症の原因とは何なのでしょうか？
A. 加齢性の変化ということもありますが、日本人の場合、もともと臼蓋の被りが浅い「臼蓋形成不全（きゅうがいけいせいふぜん）」が原因となることが多いです。被りが浅いですから骨頭が半ば抜けたような亜脱臼の状態になります。そうすると荷重のかかる面が小さくなり、長年の負担によって軟骨がすり減ってしまいます。ほかには、骨折などが原因で関節の噛み合わせが悪くなるものや、関節唇（かんせつしん）損傷といって、関節唇が骨と骨の間に挟まり痛みが起きる疾患も、進行すれば変形性股関節症へ至ることがあります。
Q. 大腿骨頭壊死症はどのような病気ですか？ またその原因は？
A. 何らかの原因で大腿骨頭の血流が悪くなり、栄養が行き届かないために骨頭が壊死を起こします。その部分は柔らかくなり、荷重がかかると骨頭が潰れてしまいます。原因は明確にはわからないこともあるのですが、危険因子としてはアルコールの多量摂取や、他の病気の治療でステロイドを短期間に大量に使うことなどがあげられます。ただ、こうしたことがなくても、特発性として起こることもあります。
Q. 関節リウマチは自己免疫疾患ですよね。それで人工股関節が必要になることもあるのですか？
A. 関節リウマチは自分の細胞が滑膜を攻撃するわけですが、そうすることで滑膜に炎症を起こし、やがては関節が破壊されてしまうんです。最近は、良いお薬ができて以前のように高度の変形が起こることが少なく、手術の症例数は減ってきていますが、関節破壊まで至ると人工関節手術が必要になります。
Q. 次に膝について教えてください。膝関節の構造からお願いします。
A. 股関節が球関節で単純な動きをするのに対して、膝関節は複雑な動きをします。膝の曲げ伸ばしをするのをみるとちょうつがい関節（蝶番関節）のように思えるかもしれません。実は曲げていくと大腿骨は内側を中心に回旋しながら徐々に後方にずれるような複雑な動きをします。さらに4つの靭帯や半月板が連携し合って動いています。この複雑な構造、動きを人工関節で再現することが大変で、精通した先生でないとなかなか難しいと思います。
Q. 主な疾患は？
A. 一番多いのは変形性膝関節症です。膝の変形性関節症は、加齢によって起こる一次性と、半月板や靭帯損傷や骨折に起因する二次性があります。特に日本人は骨の形状としてО脚気味の方が多く、荷重がかかる関節内側の軟骨が徐々にすり減るケースが多いです。
Q. 股関節、膝関節の変形性関節症の診断はどのようにされるのですか？
A. レントゲンで、軟骨がすり減っているかどうかがわかります。軟骨がすり減ったところは関節の隙間が狭くなり、軟骨がなくなると関節の隙間も消滅します。進行程度もそれである程度は判断できます。骨頭壊死や靭帯、半月板をしらべるのにMRIをとることもあります。
Q. 治療法としては人工関節手術しかないのですか？
A. いいえ。変形の進行度によって治療法は変わります。ここではわかりやすく軽度、重度と考えましょう。まず軽度の場合は保存療法を行います。
Q. 保存療法とは具体的にどういうことをするのですか？
A. 膝、股関節は荷重関節であるため、免荷（めんか：荷重をかけないようにすること）すると痛みが改善することもあります。杖などを使うこともあります。また、関節や筋肉が拘縮（こうしゅく：関節の軟部組織が弛緩しなくなって可動域制限がおこること）することを防ぐためのストレッチや、関節周囲の筋力トレーニングをします。膝では大腿四頭筋（だいたいしとうきん）の筋力トレーニングが有効です。装具、サポーターを用いることもあります。サポーターで膝を安定させたり、靴に特殊な中敷き（足底板：そくていばん）を入れて内側にかかっている荷重を外側に分散させ、痛みを緩和させるといったことです。あとは状態に応じて痛み止めの薬や、膝の場合はヒアルロン酸の注射で軟骨の滑りを良くするという薬物治療も併行します。これらのような保存療法を長く続けて、手術に至らない患者さんもいらっしゃいますよ。
Q. それでは手術のタイミングとは？
A. レントゲン所見の軽度、重度というよりは、痛みが強く日常生活に支障が出てくれば手術を考える時期だと思います。また関節の可動域が悪くなってしゃがむ、座る、階段、歩行などに支障がでてきて手術を行うこともあります。
Q. 手術にも人工関節以外の選択肢はあるのでしょうか？
A. はい。人工関節手術以外に骨切り術（こつきりじゅつ）などがあります。膝ならば、たとえば内側の軟骨だけが傷んでいて変形はさほど進んでいないというときは、「高位脛骨骨切り術（こういけいこつこつきりじゅつ）」という、脛骨をくさび状に切ることでややX脚気味に矯正して痛みを取り除く手術があります。関節の痛みが全体に及んでいたり、変形が強かったりする場合は、人工膝関節手術の適応になります。股関節ならば、骨盤の手術で臼蓋の被りを深くして骨頭を覆うようにする「寛骨臼回転骨切り術（かんこつきゅうかいてんこつきりじゅつ）」などがありますが、やはり変形や痛みが高度であれば人工股関節手術の適応となります。
ただ、骨切り術の年齢、程度などの適応は難しいです。人工関節にするまでの時間稼ぎとして行うこともあります。人工関節の耐用年数ですが以前よりも改善し20〜25年と言われています。若い患者さんの場合は将来的に人工関節の入れ換えが必要になることもあります。入れ替える手術も適切な時期に行えば安全に手術できますので、症例数が多く慣れた病院に行くのが良いと思います。
Q. それでは人工関節手術についてお聞きします。股関節に人工関節を設置するには、どのように手術するのでしょうか？
A. 私は以前から前方からのアプローチ法を採用しています。この方法のメリットは、筋肉を切らずにすみますので術後の痛みが少ないですし、筋力の回復も早いためリハビリがスムーズに進むことです。さらに脱臼のリスクが以前の方法に比べてとても少ないです。ほかには、後方からのアプローチ法や、横から入る側方からのアプローチ法がありますが、後方アプローチ法では、股関節の後ろを支える短外旋筋群（たんがいせんきんぐん）を切るので、術後、脱臼をしてしまうリスクが高いです。一度脱臼してしまうと何度も繰り返してしますこともあります。術後の制限が多く、生涯にわたって脱臼に不安、恐怖を感じている患者さんもいます。側方アプローチ法では歩くのに最も大事な中臀筋（ちゅうでんきん）を一部切開しますので、術後早期の筋力の低下が否めません。そのため、前方アプローチ法を採用しているのですが、実はこの前方アプローチ法にも２つの種類があります。ちょっと難しいですが、大腿筋膜張筋（だいたいきんまくちょうきん）と縫工筋（ほうこうきん）の間から入るDAAと呼ばれるものと、大腿筋膜張筋と中臀筋の間から入るALSと呼ばれるものです。ALSは術後の筋萎縮が起きてしまうことがあり、DAAのほうが本当の意味で侵襲が少ない方法と考えます。また難しい症例にも使用できるため非常に有用で理想的な方法と考えます。そのためDAAで手術を行っています。DAAを使用するようになってからは患者さんから術後楽だった、全然いたくない、脱臼の心配が少ないなどの声をよく聞きます。当院はDAAの症例数が全国2位であり、DAAを安全に行える病院だと考えますので患者さんも安心できると思いますよ。
Q. 人工膝関節手術については？
A. 膝では、関節の伸展に大きく作用する大腿四頭筋を切って入る方法と、切らないで温存してめくって入る方法があります。やはり私は股関節と同じように筋肉を切らずに、めくる方法で手術を行います。また重要なのは正確な設置はもちろん、膝関節の靭帯のバランスの調整です。これには細心の注意を払います。靭帯のテンションがきつ過ぎると膝が思うように曲がらなく、緩すぎるとグラグラしてしまいます。繊細なさじ加減で調整することで、安定感があり、ねじれながら曲がるという本来の動きをできるだけ再現することを、最重要視しているのです。
Q. 内側だけ悪い方に人工膝関節手術を行うこともあるのですか？
A. はい、膝関節全てを人工関節にする全人工膝関節置換術ではなく、内側だけ人工関節にする単顆人工膝関節置換術（たんかじんこうひざかんせつちかんじゅつ）を行うこともあります。骨切り術は比較的若い方に行うことが多く、高齢の方にはこの手術が適しています。ただし、関節の拘縮が少ないことや靭帯がしっかりしているといった条件を満たしている必要があります。
Q. ありがとうございました。最後に、先生が整形外科医になって良かったと思うエピソードはありますか？
A. いろいろありますよ。整形外科の分野は人工関節や骨折などにおいて手術の技術によって術後の成績が全然違います。変形した関節を正常に近い関節にすることは高度な知識、技術が必要です。それによって患者さんが喜んでくれたときがとてもうれしいです。最近では、90歳近い女性で膝が痛くて家にこもりがちだったんですが、手術を受けられたあとに喜んで外に出るようになったとご家族からお聞きしたことがとてもうれしかったです。歩ける、痛くない、人生前向きになれる、ということはご本人だけでなく、ご家族などの周囲の方の気持ちも明るくするのだと改めて実感しました。
取材日：2016.5.19
＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。
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- 堀田 謙介 先生（福岡）
- 獅子目 亨 先生（宮崎）
- 絹笠 友則 先生（茨城）
- 瓦井 裕也 先生（千葉）
- 星野 啓介 先生（愛知）
- 渡邊 敏文 先生（埼玉）
- 富沢 一生 先生（栃木）
- 和田 誠 先生（大阪）
- 横山 徳一 先生（兵庫）
- 神原 淳 先生（広島）
- 白石 大偉輔 先生（熊本）
- 吉井 理一郎 先生（鹿児島）
- 赤津 頼一 先生（千葉）
- 星川 直哉 先生（東京）
- 田中 伸弥 先生（埼玉）
- 金子 泰三 先生（東京）
- 後藤 俊彦 先生（広島）
- 林 信実 先生（京都）
肩関節
- 廣岡 孝彦 先生（広島）
- 時吉 聡介 先生（山梨）
- 安藤 健夫 先生（香川）
- 川前 恵一 先生（福島）
- 冨永 亨 先生（静岡）
- 檜谷 興 先生（広島）
- 田賀谷 健一 先生（香川）
- 堀江 亮佑 先生（香川）
- 山田 光子 先生（愛知）
- 大森 康司 先生（宮城）
- 相澤 利武 先生（福島）
- 中山 政憲 先生（千葉）
- 樋口 直彦 先生（京都）
- 永井 宏和 先生（大阪）
- 金澤 憲治 先生（宮城）
- 河合 亮 先生（岡山）
- 佐藤 元紀 先生（福岡）
- 堀田 謙介 先生（福岡）
- 東田 将幸 先生（香川）
- 吉武 新悟 先生（香川）
肘関節
- 西田 圭一郎 先生（岡山）
- 竹内 公彦 先生（群馬）
- 松下 正寿 先生（群馬）
- 門野 夕峰 先生（埼玉）
- 中山 政憲 先生（千葉）
- 樋口 直彦 先生（京都）
- 永井 宏和 先生（大阪）
- 白井 久也 先生（大阪）
- 喜多島 出 先生（東京）
- 霜村 耕太 先生（北海道）
- 髙﨑 実 先生（福岡）
足関節
- 神崎 至幸 先生（兵庫）
- 高倉 義典 先生（奈良）
- 中島 健一郎 先生（埼玉）
- 多田 昌弘 先生（大阪）
- 竹島 憲一郎 先生（埼玉）
- 橋本 慶太 先生（福島）
- 福田 良嗣 先生（東京）
- 霜村 耕太 先生（北海道）
- 武田 康志 先生（福岡）
- 金澤 和貴 先生（福岡）
- 渡辺 淳 先生（東京）
手の外科
脊椎
- 小倉 卓 先生（京都）
- 佐々木 寛二 先生（静岡）
- 福田 健太郎 先生（神奈川）
- 野尻 賢哉 先生（神奈川）
- 藤尾 圭司 先生（大阪）
- 今林 英明 先生（東京）
- 細金 直文 先生（東京）
- 佐々木 学 先生（大阪）
- 早川 恵司 先生（東京）
- 岩本 直之 先生（東京）
- 大澤 透 先生（京都）
- 寳子丸 稔 先生（大阪）
- 上田 茂雄 先生（大阪）
- 上野 正喜 先生（東京）
- 福島 成欣 先生（東京）
- 福島 成欣 先生（東京）
- 酒井 大輔 先生（神奈川）
- 原田 智久 先生（京都）
- 槇尾 智 先生（京都）
- 加藤 雅敬 先生（東京）
- 小林 俊介 先生（埼玉）
- 河野 裕 先生（千葉）
- 上杉 雅文 先生（茨城）
- 河野 衛 先生（茨城）
- 牟田 智也 先生（静岡）
- 大竹 安史 先生（北海道）
- 日方 智宏 先生（東京）
- 塩野 雄太 先生（東京）
- 三雲 仁 先生（東京）
- 相馬 真 先生（東京）
- 岡田 恒作 先生（埼玉）
- 高橋 敏行 先生（静岡）
- 北中 重行 先生（京都）
- 加藤 慎一 先生（愛知）
- 竹内 拓海 先生（東京）
- 小瀬 忠男 先生（東京）
- 東川 晶郎 先生（神奈川）
- 小島 敦 先生（千葉）
- 原 淳 先生（神奈川）
- 吉村 誠 先生（神奈川）
- 村上 純一 先生（京都）
- 石原 慎一 先生（群馬）
- 寺山 星 先生（鹿児島）
- 安原 和之 先生（神奈川）
- 青木 大輔 先生（岡山）
- 齊藤 正史 先生（東京）
- 飯田 尚裕 先生（北海道）
- 竹下 祐次郎 先生（神奈川）
- 坪井 競三 先生（大阪）
- 藤田 順之 先生（愛知）
- 山川 知之 先生（大阪）
- 深尾 繁治 先生（京都）
- 前田 健 先生（福岡）
- 劉 軒 先生（佐賀）
- 横須賀 公章 先生（福岡）
- 酒井 翼 先生（福岡）
- 河岡 大悟 先生（福岡）
- 佐々木 威治 先生（福岡）
- 森 幹士 先生（滋賀）
- 森脇 崇 先生（大阪）
- 石堂 康弘 先生（鹿児島）
- 山下 彰久 先生（山口）
- 小川 貴大 先生（滋賀）
- 那須 文章 先生（兵庫）
- 平井 志馬 先生（神奈川）
- 大和 志匡 先生（神奈川）
- 岡崎 洋之 先生（埼玉）
- 尾又 弘晃 先生（埼玉）
- 大下 優介 先生（神奈川）
- 江守 永 先生（神奈川）
- 山田 賢太郎 先生（大阪）
- 堀 悠介 先生（大阪）
- 本田 英一郎 先生（佐賀）
- 石堂 康弘 先生（鹿児島）
- 早川 恵司 先生（東京）
- 平尾 雄二郎 先生（東京）
- 大田 秀樹 先生（大分）
- 山根 淳一 先生（神奈川）
- 福田 健太郎 先生（神奈川）
- 柏井 将文 先生（大阪）
- 釜谷 崇志 先生（大阪）
- 堂園 将 先生（大阪）
- 藤井 賢吾 先生（東京）
- 大科 将人 先生（東京）
- 生熊 久敬 先生（香川）
- 廣岡 孝彦 先生（広島）
- 大隣 辰哉 先生（広島）
- 伊藤 康夫 先生（兵庫）
- 高山 柄哲 先生（京都）
- 小林 環 先生（京都）
- 山根 宏敏 先生（福岡）
- 平井 志馬 先生（神奈川）
- 吉田 祐一 先生（神奈川）
- 松山 大輔 先生（神奈川）
- 富田 誠司 先生（大阪）
- 上田 茂雄 先生（大阪）
- 黒田 昌之 先生（大阪）
- 福田 美雪 先生（大阪）
- 中西 一夫 先生（岡山）
- 射場 英明 先生（岡山）
- 西村 空也 先生（神奈川）
- 森 弦 先生（京都）
- 中尾 祐介 先生（東京）
- 増田 和浩 先生（東京）
- 高山 柄哲 先生（京都）
- 五百藏 義彦 先生（京都）
先生からのメッセージ
人工関節手術を受けられた患者さんの術後の満足度を向上させることが最大の目標です。