【大科 将人】身体にかかる負担の少ない内視鏡手術によって、脊椎疾患による痛みやしびれを取り除けるよう力を尽くします。

NTT東日本関東病院・医療法人社団 寿山会 田島病院
おおしな まさひと
大科 将人 先生
専門：脊椎脊髄
資格：日本整形外科学会認定脊椎内視鏡下手術・技術認定医、日本整形外科学会専門医、脊椎脊髄病学会指導医、専門医機構脊椎脊髄外科専門医

大科先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　ITツールやデジタル技術が発達し、DX（デジタルトランスフォーメーションの略称：デジタル技術による生活やビジネスの変革）による医療の省エネルギー化に関心を持っています。電子カルテで管理され、処方薬が自宅に届くようなシステムなどが早く確立されることに期待しています。

2.休日には何をして過ごしますか？
　子どもがまだ小さく何かと手がかかるので、休日は妻の育児の負担を減らすためにも、子どもと一緒に公園に行って遊ぶなどしています。家族と過ごす時間を大切に楽しみたいと思っています。

Q. 近年、内視鏡手術が普及していますが、脊椎ではどのような疾患が内視鏡手術の対象になりますか？

A. 脊椎においては、神経の圧迫を解除する手術に内視鏡が用いられることがあります。矯正が必要な側弯症（そくわんしょう）以外の脊椎疾患であれば、ほぼ内視鏡手術の対象になります。特に内視鏡を使うメリットを感じやすいのが、頚椎（けいつい）や腰椎（ようつい）の椎間板ヘルニア（ついかんばんへるにあ）や頚椎や腰椎の脊柱管狭窄症（せきちゅうかんきょうさくしょう）です。

Q. 椎間板ヘルニアとはどのような病気なのか教えてください。

A. 椎間板とは、脊椎を構成する骨と骨の間でクッションの役割を果たすものです。柔らかいゼリーのような髄核（ずいかく）という組織と、それを包む線維輪（せんいりん）からできています。鼠径（そけい）ヘルニアなどと同じように、飛び出ているもの自体をヘルニアと呼び、飛び出た髄核が神経を圧迫すると痛みやしびれを誘発することがあります。
椎間板ヘルニアは腰椎や頚椎、胸椎（きょうつい）にも起こることがあります。中でも多くみられる腰椎椎間板ヘルニアの場合は、脚や腰、お尻などに痛みやしびれが出て、症状が進行すると脚の筋力も落ちてしまいます。

Q. 脊柱管狭窄症は、どのような病気なのですか？

A. 脊椎の中には脳から腰へとつながる神経が通る脊柱管という管があり、その管が狭くなるのが脊柱管狭窄症です。骨や椎間板、靱帯（じんたい）などが加齢に伴って変性し、脊柱管を圧迫すると、柔らかい神経までもが圧迫されて発症します。
症状は脚の痛みやしびれで、腰痛の原因になることもあります。特徴的なのが、間欠性跛行（かんけつせいはこう）といって、歩けば歩くほど脚のしびれや痛みが強くなり、少し休むとまた歩けるといった症状があります。そのため、家の中は歩けるが、外で長時間立っていたり長距離の歩行はできない、片方の脚を引きずって歩くといった患者さんが多くみられます。脊柱管狭窄症も腰椎のほか、頚椎や胸椎にも起こります。

Q. 治療方法を教えてください。

A. 椎間板ヘルニアも脊柱管狭窄症も基本的には、保存療法といって薬や注射、リハビリなどの治療から始めます。痛みやしびれを軽減する内服薬やブロック注射のほか、腰痛を緩和する体操や、脚や腰に負担をかけない歩行指導などを行うこともあります。
痛みの原因を断定するのは難しく、脊柱管狭窄症であっても筋肉のこわばりによって痛みが起こっているケースも少なくありません。そうした場合は、リハビリで改善されることもあります。また、痛みには強くなったり弱くなったりする波があるので、いつの間にか症状が落ち着くこともあります。そのときの症状の強さに応じて、治療法を選んで経過を観察します。

Q. では、どのような場合に手術になるのですか？

A. 初診から2～3カ月ぐらいは薬や注射などの保存療法を続け、それでも改善がみられない場合は手術治療をご案内します。ただし、脚の筋力が極度に落ちている、痛くて起き上がれない、排尿排便の障害があるなど、日常生活に大きな支障をきたしている場合は早期に手術をご提案します。そこまで深刻な状態ではない患者さんは、手術を回避したいと考えられている方がほとんどなので、まずは手術以外の治療を一通り試し、それでも改善がみられない場合は最終手段として手術を検討します。
ただし、比較的若い方に多くみられる腰椎椎間板ヘルニアは、痛みで仕事ができないという場合、早期に手術を選択されることもあります。また患者さんがアスリートの場合、痛みで数カ月練習ができないと競技人生に大きく影響します。そのため、軽度の筋力低下でも手術を行うことが多いです。手術後にパフォーマンスを復活させ、オリンピックで金メダルを獲得した患者さんもいらっしゃいます。手術をするかどうかは、その方の生活背景に合わせて検討していきます。

Q. 手術はどのようなものですか？

A. 椎間板ヘルニアの場合はヘルニアを切除する手術で、脊柱管狭窄症の場合は神経を圧迫する組織などを切除する手術です。それによって神経の圧迫を解除します。脊柱管狭窄症の多くは、最大の圧迫要素となっているのが骨なので、骨を削って脊柱管を拡げます。

Q. そうした手術に内視鏡が用いられるのですね？

A. 肉眼で見ながら直視下で行う手術では、皮膚を大きく切開しなければ中が確認できませんでした。しかし内視鏡を用いると、小さな創（きず）で手術ができ、筋肉に対するダメージも少ないので術後早期の痛みが軽く、患者さんの身体にかかる負担が小さくなります。さらに、感染症などの合併症にかかる可能性も低く、入院期間も短縮できるケースが多いです。

それ以上に私が、術者として利点だと感じているのは、内視鏡で拡大したモニター映像を見ながら手術を行うことで、神経の状態がしっかりと確認できることです。現在は、内視鏡の画質も向上し、4Kカメラが主流になっています。神経の除圧の状態が明確に把握できることで、除圧不足による症状残存や神経損傷の低減につながるのではないかと思っています。

Q. 椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、どちらの手術にもメリットがあるのですね？

A. 椎間板ヘルニアの手術の場合、内視鏡の扱いに慣れた術者であれば、ほとんど骨を削ることなくヘルニアのみを切除することが可能です。一方、脊柱管狭窄症の手術では、一般的に骨や靱帯をどの程度切除するかが課題になります。骨を削り過ぎてしまうと、腰痛や腰のぐらつきを引き起こすこともあります。そのため、神経を圧迫する骨を確実に切除しつつも、椎間関節（ついかんかんせつ）を破壊しないように留意しなければなりません。内視鏡手術なら術中、リアルタイムにレントゲンを使って骨をしっかり視認できるので、骨を削る量を最小限にとどめることができるのも大きなメリットです。

Q. 頚椎と腰椎の手術の違いはありますか？

A. 頚椎は中枢神経が通っており、腰椎の神経よりも手術操作による刺激に弱いので、細心の注意が必要になります。頚椎椎間板ヘルニアの手術はアプローチの仕方にもいろいろな考え方があり、日本では約7：3の割合で後方法という後ろ側からのアプローチが多く行われています。一方、アメリカではまったく逆の割合で、喉からアプローチする前方法が多いです。
どちらにもメリットとデメリットがあり、前方法の場合は、前方から神経を圧迫するヘルニアに対するアプローチとして理にかなっていますが、食道や気道があるために前方特有の合併症に注意しなければなりません。後方法の場合は、比較的安全性が高いと考えられていますが、大きく切開をすると、術後の頚部痛（軸性疼痛：神経に由来しない脊柱軸に沿った痛み）が起こることがあります。しかし症例によっては、後方からの内視鏡手術によってその痛みが軽減でき、術後も行動制限なく早々に日常生活に復帰できるケースがあります。

Q. 脊椎内視鏡手術に対応する病院は増えていますか？

A. 椎間板ヘルニアに対しては内視鏡手術を行う病院が多いですが、脊柱管狭窄症に関しては、まだ直視下による手術を勧める病院が少なくありません。過去の文献によると、短期間ではなく、年単位の長期的な手術成績は内視鏡手術と直視下の手術で同等だという報告が多いです。ただ、当院での最近5年間の蓄積したデータによると術後1年時点の腰椎除圧術（除圧固定術を含む）の手術成績（ODIスコア）は直視下手術に比べて内視鏡手術の方が有意に良好なことが判明しました。（第53回 東大脊椎グループ研究会で発表）これは、内視鏡下の神経根除圧に工夫を加えることが手術成績の上昇に寄与しているのではないかと考えています。

Q. 脊椎内視鏡手術は今後、より進歩していくのですか？

A. 内視鏡を小型化することで皮膚切開が小さくなり、より低侵襲な方向へと進歩しています。その反面、術者にとっては手術操作をするスペースが狭くなるため、特に脊柱管狭窄症の手術の場合は、骨を削るのに時間がかかることもあります。
そのため当院では、小さな創（きず）でありながら手術しやすい方法を取り入れています。それは、内視鏡を入れるための創と手術器具を入れる創の2か所、それぞれ5～7mm程度の皮膚切開を行う術式（BESS：Biportal Endoscopic Spine Surgery）です。2か所からアプローチできることで手術の操作性が高まります。今後さらなる手技の進歩によって、もっと優れた方法が生まれてくるかもしれません。

Q. 先生が診療において、心がけていることを教えてください。

A. 自分の家族や友人にも勧められるような、安全性の高い治療法を選択することです。また、手術直後だけ症状が改善されるのではなく、痛みやしびれがない状態を維持できる治療が大切だと考えています。特に頚椎は、術後にしびれが残る方もおられますが、しびれを軽減できる方に対しては、そこを目指して手術に臨んでいます。

Q. ありがとうございました。では最後に、患者さんへのメッセージをお願いします。

A. 脊椎疾患の治療には、ペインクリニックや整骨院、マッサージ店など、選択枝がたくさんあり、いつまで継続するか、それとも手術を受けるべきか迷われる方も多いと思います。人それぞれに合った治療法がありますので、まずは専門医に相談することをお勧めします。

リモート取材日：2022.2.25

＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。