【京 英紀】人工関節の手術手技は進歩し、多様化しています。患者さんに最適な術式を選び、術後の満足を得られる治療を心がけています。

医療法人社団 菫会 伊川谷病院
きょう ひでのり
京 英紀 先生
専門：股関節・膝関節

京先生の一面

1.最近気になることは何ですか？
　コロナ禍で運動量が減ったせいか、体重の増加が気になっています。コロナ禍が収束したら、ジムに通って若い頃の体型を取り戻そうと思っています。

2.休日には何をして過ごしますか？
　月に1度はゴルフを楽しんでいます。仕事でインプラントを扱う影響か、ゴルフギアにも興味があります。あとは、2人の娘と公園に遊びに行ったりして癒されています。

Q. 股関節はどのような構造になっていますか？

A. 股関節は、大腿骨の先端にある骨頭（こっとう）という丸い骨が、骨盤側の寛骨臼（かんこつきゅう）といわれる窪みと組み合わさって、球関節といわれる構造になっています。さらに周囲には関節包靭帯（かんせつほうじんたい）という強靭な靭帯が包み込むように存在し、股関節を安定化させています。また、大腿骨頭と寛骨臼の表面は関節軟骨で覆われています。その関節軟骨同士の摩擦係数（滑りやすさ）は氷の約30分の1といわれていて、その滑りやすさのおかげもあって、私たちはスムーズに脚を動かして歩くことができています。

Q. 股関節の代表的な疾患を教えてください。

A. 最も多くみられるのは、変形性股関節症（へんけいせいこかんせつしょう）です。関節軟骨が消失して股関節が変形することで痛みが出たり、股関節を動かせる範囲が狭くなったりして、歩行能力が低下してしまう疾患です。発症原因はさまざまで、生まれつき大腿骨頭の受け皿となる寛骨臼の"被り（かぶり）"が浅い臼蓋形成不全（きゅうがいけいせいふぜん）がその一つです。特に日本人には、骨盤の形態異常が多くみられます。
また、大腿骨頭壊死症（だいたいこっとうえししょう）が原因となるケースもあります。大腿骨頭に血流障害が起こって壊死するこの疾患は、ステロイドの大量投与やアルコールの多飲などが起因する続発性のものと、原因が特定できない特発性のものに分けられます。
他にも、大腿骨頭壊死症に似た疾患として、大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折（だいたいこっとうなんこつかぜいじゃくせいこっせつ）というものがあり、これは骨粗しょう症の方が軽微な外傷などをきっかけに発症する疾患です。中には、急速破壊型股関節症（きゅうそくはかいがたこかんせつしょう）といって、一般的な変形性股関節症と比べて、急激に大腿骨頭が破壊される疾患もあります。

Q. 変形性股関節症の患者数の推移について教えてください。

A. 日本では、変形性股関節症に対する手術件数は年々増えています。加齢によって発症することがあるため、高齢者人口の増加の影響かと思われます。かつては、乳児・幼児期から完全に股関節が脱臼している高位脱臼が原因で変形をもたらすケースも少なくありませんでした。しかし今では、高位脱臼を防ぐために、乳児期のおむつの装着や抱っこをする時に股関節を開いたままにする指導が普及したことで、以前のような重度の変形は減少しつつあります。

Q. どのように診断されるのですか？

A. 基本的にレントゲンで診断します。しかし、変形性股関節症の患者さんがそれを知らず、膝や太ももの痛みを訴えて受診されるケースもあり、そうした場合は股関節に対する検査がされないこともあります。つまり、変形性股関節症は、膝や太ももにも痛みを生じさせるケースがあるのです。そのため、当院では股関節痛の訴えがなくても股関節の動きをチェックし、異常があれば検査しています。
また、例えば大腿骨頭壊死症の初期段階など、MRIでなければ診断できないケースもありますし、大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折は骨粗しょう症に起因することが多いので、画像診断や骨密度検査も積極的に行っています。

Q. 治療法を教えてください。

A. まずは、投薬治療が挙げられます。最近は、痛みを改善させる薬の種類も増えてきたので、患者さんの症状に応じて処方します。また、股関節周囲の筋力は加齢とともに低下するため、筋力を向上させる運動療法も有効です。ただし、変形した骨を元に戻すことはできないため、将来的には症状が進行することが多いです。

Q. どのような場合に手術になりますか？

A. 薬や運動による治療を数カ月続けても痛みの改善が乏しい場合は、手術を検討します。また、最初から症状が強く、レントゲン像でかなり変形が進んでいる所見が得られるようなら、手術を勧めることが多いです。
特に若い方は、痛みが続くことで本来は活発に過ごせるはずの日常に支障が出るのは辛いものです。人によってライフスタイルはさまざまなので、薬や運動などの治療をしながら、患者さんと話し合い、ベストな手術のタイミングを見つけるようにしています。また、ご高齢の患者さんも、ご本人が手術に対して前向きであれば、できるだけ年齢で判断しないようにしています。

Q. どのような手術になりますか？

A. 傷んでいる股関節をインプラントに置き換える人工股関節置換術（じんこうこかんせつちかんじゅつ）、あるいは患者さんご自身の骨盤を切って回転させることで、寛骨臼の"被り"を深くして、股関節を安定化させる寛骨臼回転骨切り術（かんこつきゅうかいてんこつきりじゅつ）に代表される骨切り術があります。
人工股関節の寿命は20年程度といわれており、これまで50歳未満の方は手術を先延ばしにしたり、骨切り術を選択することが一般的でした。しかし最近は、医師の考え方にもよりますが、痛みを我慢して生活するよりも、たとえ年齢が若くても人工股関節置換術で早期に痛みを軽減させるという傾向があります。

Q. 人工股関節にはどのようなものがあるのでしょうか？

A. インプラントの固定に医療用セメントを使用するセメントタイプと、直接骨にインプラントを固定するセメントレスタイプに大別されます。日本の医療機関では、70%以上がセメントレスのインプラントを使用しています^※。しかし、重度の骨粗しょう症に罹患していたり、過去に大腿骨の骨切り術などを受けていたり、股関節の変形が高度な方には、セメントタイプを使用することがあります。セメントタイプは、日本人に合った細型のインプラントを選択しやすいし、骨の変形が強くてもインプラントを挿入しやすいといった特徴があります。反面、医師の経験や技量の差が治療成績に影響を及ぼす面があります。当院では、セメントタイプとセメントレスタイプを必要に応じて使い分けています。

※「日本人工関節登録制度の現状」秋山治彦 他、日本整形外科学会雑誌 87巻3号、2013

Q. 以前と比べ、人工股関節は進化しているのですか？

A. 日本における人工股関節置換術の歴史は、1970年に京都大学で始まりました。50年以上の歴史の中で、インプラントの形状や材質の性能向上により、治療成績も良くなっています。以前は、軟骨の役割を果たすポリエチレンライナーやポリエチレンカップ（上図参照）が徐々に摩耗することが、再手術に至る理由の一つになっていました。しかし現在では、それらの耐摩耗性が向上したことで、人工股関節の寿命は延びています。さまざまなインプラントが数多く開発されていますが、最新のものが一番良いとは限らないので、長期的に良好な臨床成績のあるインプラントを選ぶことが大切だと私は考えています。

Q. 手術手技も進歩していますか？

A. 近年、低侵襲手術（ていしんしゅうしゅじゅつ）がめざましく進歩しています。身体へのダメージが少ない手術なので、術後の疼痛の軽減や入院期間の短縮、早期の社会復帰など、さまざまなメリットがあります。具体的には、できるだけ筋肉を傷つけないように、術者が股関節に進入するアプローチ法が複数あります。当院では、股関節の前方から入るアプローチ法と、側方から入るアプローチ法の2通りを採用しています。通常は筋肉を切らずに、前方アプローチ法で手術を行いますが、変形が強く、より複雑な手術では、筋肉の損傷をできるだけ抑えながら進入できる側方アプローチ法で行っています。
また、ナビゲーションシステムやロボットなどの手術支援システムも登場し、さらなる治療成績の向上が期待されています。

Q. 次に、膝関節について構造から教えてください。

A. 膝関節は、大腿骨と脛骨（けいこつ：すねの骨）、膝蓋骨（しつがいこつ：お皿の骨）の3つの骨から成る、人体で最も大きな関節です。膝を曲げ伸ばしする際、ちょうつがいのように動くことから蝶番（ちょうばん）関節といわれています。膝の周囲にはさまざまな靭帯や、半月板といわれるクッションが介在し、これらがあることで、歩行時や膝を曲げ伸ばしする際に、関節を安定化させ、スムーズに動かせるようになっています。

Q. 膝関節の代表的な疾患を教えてください。

A. 一番多い疾患は、主に加齢によって軟骨がすり減って骨が変形する変形性膝関節症（へんけいせいひざかんせつしょう）です。厚生労働省の調査によると、変形性膝関節症の患者数、手術件数とも年々増加傾向にあり、特に60〜80歳代の女性に多くみられます。社会の高齢化に伴って、手術適応となる年齢も徐々に上がっていることから手術件数も増加していると考えられます。
また、大腿骨内顆骨壊死（だいたいこつないかこつえし）といって、血流が途絶えて骨が壊死し、痛みや腫れを引き起こす疾患もあります。股関節の大腿骨頭壊死と同様に、原因のわからない特発性とステロイドの大量投与やアルコール多飲が原因となる続発性に分けられます。

Q. 治療法を教えてください。

A. 股関節と同様に、すぐに手術に至るケースは多くありません。投薬治療や運動療法などで症状が改善し、日常生活にあまり支障がなければ、手術をせずに保存的な治療を続けることも多いです。また、サポーターで膝関節を安定させたり、靴のインソール（足底板）で足の傾きを補正することも痛みの緩和に有効です。

数年前までは、これらの治療で改善がなければ手術をするのが一般的でした。しかし最近は、PRP療法（ピー・アール・ピーりょうほう）といって、ご自身の血液から組織の修復を促す血小板や成長因子などを抽出し、それを膝関節内に注射することで痛みの改善をはかる治療もあります。手技は非常に簡単で、大きな合併症もないことから、入院する時間が取れない方や、体力的に手術が難しい患者さんに有効です。
PRP療法はこの1～2年で日本でも浸透し、よくご相談を受けるようになりましたが、自費診療なので負担額が増える点がデメリットといえます。また、必ずしもすべての方に効果がみられるものではないので、私は適応を慎重に考えるべきだと思っています。さらに、PRP療法は効果があってもそれがずっと続くわけではありません。やはり根本的な治療となると、人工関節に置き換える人工膝関節置換術（じんこうひざかんせつちかんじゅつ）になります。

Q. 人工膝関節にもいろいろな種類があるのでしょうか？

A. 人工膝関節には、人工膝関節全置換術（じんこうひざかんせつぜんちかんじゅつ：TKA）といって膝関節全体をインプラントに置換する手術と、膝関節の内側か外側のどちらか一方だけをインプラントに置換する人工膝関節単顆置換術（じんこうひざかんせつたんかちかんじゅつ：UKA）があります。もちろんUKAの方が手術侵襲も少ないのですが、変形が高度であったり、膝関節の動きが悪い場合は、適応は難しくなります。
UKAを適応とする基準は医師の考え方によるかと思いますが、日本人はもともと骨が小さめなのでインプラントをはめ込む時に、骨折などを起こす危険性があります。そのため当院では、骨が内側だけ傷んでいる場合はUKAの適応にしていますが、それ以外ではTKAを選択することが多いです。
また、TKAでは、多くの製品が開発されています。主に、膝関節の靭帯を温存するタイプと切除するタイプに分けられますが、どちらも術後の成績は良好です。

Q. 人工膝関節置換術の手技も進歩していますか？

A. 患者さん一人ひとりの骨の形に合わせた手術ができるようになってきています。膝関節の変形によって生じた靭帯のバランス不良を術中に整えるほか、術前のCTやMRIの画像から手術ガイドを作成し、それに基づいて精確な手術を行っています。
また現在は、人工膝関節置換術の規準が大きく変わろうとしている変革期でもあります。これまで内側型（O脚）の場合は、なるべく脚がまっすぐになるように矯正を加えて骨を切っていました。しかし最近では、あまり矯正し過ぎず、インプラントの厚み分だけ骨を切り、患者さんの骨の形態を活かしたままインプラントを設置した方が、術後の違和感が少ないというデータが出てきています。こうした考え方は20年ぐらい前からありましたが、実践することは困難でした。しかし現在は、インプラントの性能がかなり向上したため、再び本来の骨の形態を活かす考え方が広まってきているのではないかと思います。

Q. 手術の合併症と、それを防ぐ対策について教えてください。

A. 人工関節全般においては、出血、細菌感染、深部静脈血栓症（しんぶじょうみゃくけっせんしょう）に注意する必要があります。出血に対してはこれまで、術中に出た血をきれいにして体内へ返す自己血回収装置や、ドレーンという血抜きの管を留置し、輸血を回避する対策をしていました。しかし最近では、トラネキサム酸という出血を抑える薬を使用することで、出血を抑えられるようになったため、ドレーンも不要になり輸血リスクも減っています。
細菌感染は、クリーンルームで防護服を着用して手術を行っても、約1%の割合で発症する合併症です。これに対しては、予防的な抗生剤使用に加え、できるだけ手術時間を短くし、皮膚を衛生的に維持できるよう丁寧に扱うなど、創の治癒が遅くならないようにして防いでいます。

深部静脈血栓症は、特に人工関節手術で発症リスクが高いといわれています。肺塞栓症（いわゆるエコノミークラス症候群）を発症すると、命に関わる危険性もあります。対策として、血流を保つために弾性ストッキングやフットポンプを使用するほか、術後一時的に抗凝固薬（血をサラサラにする薬）を使用します。また、早期の離床も重要なので、最近では手術の当日からリハビリを開始する施設もあります。

ほかに人工股関節特有の合併症としては、脱臼があります。無理な姿勢をとった際、インプラントが外れてしまうことで、脚に痛みが出て動かせなくなります。病院で整復する必要があり、一度発症すると癖になってしまう場合もあります。そのため、手術では精確にインプラントを設置し、靭帯や筋肉をできるだけ傷めないことが大切です。また、術後のリハビリでも脱臼を起こすような姿勢を取らないようにしっかりと指導しています。
人工関節の耐用年数は伸びていますが、稀に早期にインプラントがゆるんでしまい、痛みが生じるケースもあります。最低でも年に１度は主治医の診察を受け、異常がないかチェックしてもらうことが大切です。

Q. リハビリについても教えてください。

A. リハビリは、術前から行うことが重要だと考えています。そもそも痛みで満足に歩行できていない患者さんが多く、筋力も低下しています。そのため、術前からリハビリで筋力トレーニングや硬くなった関節を動かしやすくする訓練を行って、術後にリハビリを進めやすくしています。またリハビリをしながら、手術に対する不安点をお聞きし、少しでも解消できるように努めています。
術後は、当院では翌朝からリハビリを開始し、基本的に全体重をかけることを許可して、痛みに応じて積極的に歩行訓練を行います。同時に、筋力強化や関節の動きをよくする訓練、歩行時のバランスを整えて姿勢を良くする訓練なども行います。リハビリ期間は患者さんによって異なりますが、当院ではリハビリの指導体制を充実させ、入院期間の制約を設けず、希望があれば十分に時間をかけてリハビリをしていただいています。

Q. ありがとうございました。では最後に、先生が医師を志されたきっかけをお聞かせください。

A. 父が整形外科医で、子どもの頃からケガをしたときには診てもらっていました。そのせいか、自然に自分も医師を志しました。現在は、患者さんに満足していただくことを目指して治療にあたっています。豊富な知識を持つ看護師や理学療法士らと一体となって、それぞれの患者さんに合った最適な治療をご提案しています。

リモート取材日：2021.7.9

＊本文、および動画で述べられている内容は医師個人の見解であり、特定の製品等の推奨、効能効果や安全性等の保証をするものではありません。また、内容が必ずしも全ての方にあてはまるわけではありませんので詳しくは主治医にご相談ください。